Medizinische Transkription: Abschnitte der Geschichte der körperlichen Untersuchung Bericht

Hier sind alle Abschnitte, die in einem Bericht über Geschichte und körperliche Untersuchung enthalten sein könnten. dass Sie als medizinischer Transkriptionist und einige Beispiele dafür, wie sie gewöhnlich formatiert werden, finden werden.

Hauptbeschwerde

Der erste Hauptteil einer H & P, Hauptbeschwerde, ist eine sehr knappe Antwort auf die Frage "Warum ist der Patient heute auf der Suche nach medizinischer Versorgung? "Es kann ein paar Worte oder höchstens ein paar Sätze sein.

Der Bereich "Chief Complaint" wird manchmal als Presenting Problem oder Presenting Complaint bezeichnet. Wenn es mit den eigenen Worten des Patienten angegeben wird, sollte es in Anführungszeichen stehen. Auch wenn es nur eine Teilphrase ist, fügen Sie am Ende eine Periode ein.

Hier einige Beispiele:

CHIEF COMPLAINT

"Mir ist schwindlig. "

PRÄSENTIEREN VON PROBLEM

Status post Kraftfahrzeugunfall.

Geschichte der gegenwärtigen Krankheit

Die Geschichte der gegenwärtigen Krankheit (HPI) erläutert die Hauptbeschwerde, indem sie das Problem des Patienten im Detail diskutiert. Der Diktator kann auch diesen Abschnitt Geschichte des Präsentationsproblems, Geschichte oder HPI nennen.

Der HPI ist in einem narrativen Format geschrieben. Sie beginnt typischerweise mit einer kurzen Beschreibung des Patienten (zum Beispiel "eine 61-jährige kaukasische Frau") und diskutiert dann Symptome und Ereignisse, die zur Hauptbeschwerde führen und diese umgeben. Die Informationen können vom Patienten, den Angehörigen des Patienten und / oder früheren medizinischen Aufzeichnungen stammen.

Hier ein Beispiel:

GESCHICHTE DER GEGENWÄRTIGEN KRANKHEIT

Diese 82-jährige afroamerikanische Patientin hatte eine progressive Schwäche, die gestern noch schlimmer war und sie dazu veranlasste, Notaufnahme. Sie wurde gefunden, um eine anomale Röntgenaufnahme der Brust zu haben und für die in der Gemeinschaft erworbene Pneumonie zugelassen zu werden. Sie hatte Husten und hörbares Keuchen, aber keine Schmerzen in der Brust oder Kurzatmigkeit.

Rückblick auf die Vorgeschichte

Der Abschnitt "Rückblick auf die Vorgeschichte" beschreibt frühere Krankheiten, Operationen, Verletzungen und Behandlungen, die nicht unbedingt mit der vorliegenden Krankheit zusammenhängen. Es werden auch die Familienanamnese und der Lebensstil des Patienten überprüft, alles Faktoren, die den aktuellen Gesundheitszustand des Patienten beeinflussen können.

Abhängig von den Vorlieben des Diktators und der Einrichtung kann die Überprüfung der Vergangenheit in einem Absatz unter der einzigen Überschrift Vergangenheitsgeschichte gruppiert oder in einzelne Hauptüberschriften aufgeteilt werden. Das Absatzformat sieht so aus (und die einzelnen Rubriken werden in den folgenden Abschnitten behandelt):

PAST HISTORY

Der Patient hatte vor 15 Jahren einen CVA mit der rechten Seite mit linksseitiger Schwäche und hat sich vollständig erholt.Seitdem ist sie aktiv und geht täglich spazieren. Keine vergangene Operationen. Familiengeschichte nicht beitragspflichtig.

Allergien

Die Überschrift "Allergien" ist immer in einem H & P enthalten. Allergien werden in Großbuchstaben geschrieben, um sie hervorzuheben. Allergien gegen Medikamente können als alternative Überschrift vorgeschrieben werden. Wenn NKDA, ein Akronym für "keine bekannten Drogenallergien" vorgeschrieben ist, sollte es ausgeschrieben werden.

ALLERGIEN: Keine bekannten Medikamentenallergien.

ALLERGIEN: ALLERGISCH ZU CODEINE UND DEMEROL.

Aktuelle Medikamente

In diesem Abschnitt werden Medikamente und rezeptfreie Ergänzungsmittel beschrieben, die der Patient derzeit einnimmt. Es enthält Vitamine und pflanzliche Präparate sowie verschriebene Medikamente. In einem Krankenhaus H & P wird dies oft als Medikamente bei der Aufnahme bezeichnet. Dieser Abschnitt kann als nummerierte Liste diktiert oder in einem Absatz aneinandergereiht werden. Dosierungsinformationen können enthalten sein oder nicht; Es wird oft bei der Aufnahme weggelassen, weil der Patient es vielleicht nicht weiß.

MEDIKATIONEN BEIM EINTRITT: Aspirin, Procardia und Multivitamine.

AKTUELLE MEDIKAMENTE

1. Celexa 20 mg p. O. am Morgen für Depressionen.

2. Ativan 0. 5 mg für Angst alle 6 Stunden nach Bedarf.

3. Vitamin D täglich, Dosierung unbekannt.

Überprüfung von Systemen

Die Überprüfung von Systemen (ROS) ist eine systematische Bestandsaufnahme potenzieller Symptome, die der Patient möglicherweise erfährt, organisiert durch das Körpersystem. Alternative Überschriften umfassen systemische Überprüfung und funktionelles Inventar. Es kann auch als eine 12-Punkte-Überprüfung von Systemen bezeichnet werden. Wie bei der Vergangenheitsgeschichte können viele oder alle dieser Abschnitte von einem Formular stammen, das der Patient im Wartezimmer ausfüllt.

Der ROS kann in Absatzform ohne Überschriften diktiert oder in Unterthemen unterteilt werden. Obwohl die Untergruppenordnung im Allgemeinen mit dem Kopf des Patienten beginnt und nach unten verläuft, ist die genaue Teilung und Anordnung nicht immer dieselbe.

Wenn es keine aussagekräftigen Informationen für ein bestimmtes Körpersystem oder gar das gesamte Inventar gibt, kann der Diktator "nicht beitragspflichtig" oder etwas ähnliches sagen oder diesen Abschnitt sogar komplett überspringen. Die Verwendung von bekannten Abkürzungen in Unterthemenüberschriften ist zulässig und üblich.

Hier ist ein ROS, das nach Unterthemen organisiert ist:

ÜBERPRÜFUNG DER SYSTEME

VERFASSUNG: Keine Geschichte von Fieber, Härten oder Schüttelfrost.

HNO: Keine verschwommene Sicht oder Doppelbild. Keine Kopfschmerzen.

Lebenslauf: Wie oben.

ATEMWEG: Keine Atemnot, PND oder Orthopnoe.

GI: Keine Bauchschmerzen, Hämatemesis oder Melena.

NEURO: Negativ.

Hier ein ROS in Paragraphenform:

ÜBERPRÜFUNG DER SYSTEME: Der Patient klagt nicht über Kopfschmerzen, Sehstörungen, Veränderungen des Gehörs, konstitutionelle Symptome, Kurzatmigkeit, Schmerzen in der Brust, Darm- oder Blasenstörungen, Gelenk oder Muskel Schmerzen oder Depressionen oder Angstsymptome.

ÜBERPRÜFUNG DER SYSTEME: Sonst negativ, außer wie in HPI.

Körperliche Untersuchung

Die Körperliche Untersuchung (PE) ist eine objektive Beurteilung des Zustandes des Patienten. Der Untersucher beobachtet, stößt und stößt den Patienten an und zeichnet die Ergebnisse hier auf.In einigen Berichtsarten kann eine kurze, fokussierte Untersuchung durchgeführt werden, aber eine Prüfung, die als Teil eines H & P durchgeführt wird, beurteilt den Patienten typischerweise von Kopf bis Fuß, jeweils ein Körpersystem.

Obwohl ein PE als narrativer Absatz diktiert werden kann, ist es in einem H & P häufiger üblich, dass jeder Körperbereich einzeln aufgeführt wird.

Diagnostische Studien

Diagnostische Studien umfassen Laborbefunde und Befunde aus bildgebenden Untersuchungen wie Röntgenaufnahmen, CAT-Scans und MRIs. EKGs und EEGs werden ebenfalls in diesem Abschnitt beschrieben. Anstatt diese unter Diagnostikstudien zusammenzufassen, können Diktatoren sie in separate Rubriken wie Labordaten und Bildgebung aufteilen.

Umgekehrt kann ein Diktator die Überschrift Labordaten anstelle von diagnostischen Studien diktieren und dann Befunde aus MRIs, EKGs und anderen diagnostischen Verfahren einschließen, die technisch gesehen keine Laborergebnisse sind. In diesem Fall kann das MT die Überschriften aus Gründen der Klarheit ändern, indem normalerweise eine zusätzliche Überschrift unmittelbar unter dem Abschnitt Labordaten eingefügt wird.

LABORDATEN

Weiße Zahl 9, Hämoglobin 14. 8, Thrombozytenzahl 322. Natrium 131, Kalium 4. 3, Chlorid 101. BUN 14, Kreatinin 1. 3.

IMAGING STUDIES

Kopf CT steht derzeit aus. Thoraxröntgen unauffällig.

Beurteilung und Plan

Alternative Titel für diesen Abschnitt sind Impression, Diagnose und Fazit. Da ein H & P zum Zeitpunkt einer neuen Patientenbegegnung durchgeführt wird, gibt es oft nicht genügend Daten, um eine sichere Diagnose zu erhalten. Der Zustand des Patienten wird noch geprüft und die Testergebnisse stehen möglicherweise aus.

Daher werden in diesem Abschnitt häufig vorläufige Diagnosen oder Einzelsymptome und -zustände aufgeführt, die eindeutig existieren und weiter untersucht werden müssen als endgültige Diagnosen. Manchmal werden die Bewertung und der Plan als getrennte Abschnitte diktiert, jeder mit seiner eigenen Überschrift.

Es ist sehr selten, dass ein Patient eine einzige Bedingung hat. Daher werden die Elemente in diesem Abschnitt normalerweise vertikal als nummerierte Liste aufgeführt. Wenn es nur einen Gegenstand gibt, nummeriere ihn nicht, selbst wenn der Diktator dies tut. Platzieren Sie einen Punkt am Ende jedes aufgelisteten Elements, auch wenn es sich nur um ein Wort oder eine Teilphrase handelt.

Alle Abkürzungen oder Akronyme, die unter dieser Überschrift festgelegt sind, sollten erweitert werden, auch wenn sie zuvor im Bericht definiert wurden, es sei denn

  • Die Abkürzung hat mehr als eine mögliche Erweiterung und Sie sind nicht klar, auf welche sie sich bezieht.

  • Es bezieht sich auf eine Krankheitsentität, die besser bekannt ist und durch die Abkürzung erkannt wird als der erweiterte Name, wie AIDS oder HIV.

  • Es bezieht sich auf eine nicht krankheitsentscheidende Einheit wie einen Labortest (zum Beispiel BUN), eine Maßeinheit (zum Beispiel cm) oder ein medizinisches Gerät (zum Beispiel eine BiPAP-Maske).

Eine Bewertung und ein Plan, der als eine Einheit diktiert wird, sieht wie folgt aus:

BEWERTUNG UND PLAN

1. Brustschmerz. Herzenzyme sind negativ x2. Wir werden Aspirin und Statin fortsetzen. Wir werden heute den Belastungstest Adenosin Myoview erhalten. Wenn negativ, in Ordnung, nach Hause zu entladen.

2. Hypertonie. Der Blutdruck ist stabil.Weiter harntreibend.

3. Geschichte der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD). Weiter Omeprazol.

Bei separater Diktat wird das Format ähnlich aussehen:

ASSESSMENT

1. Harndysurie.

2. Schmerzen der linken Flanke

PLAN

Rocephin 1g IM wurde gegeben. Sie soll ihren Hausarzt morgen früh anrufen, falls eine zweite Dosis benötigt wird. Wenn nicht, wird sie ein Rezept für Omnicef ​​300 mg Kapsel 1 p füllen. O. b. ich. d. für 10 Tage.